中商情報網(wǎng)訊：為深入貫徹落實中共中央、國務院和省委、省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，依據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》和《黑龍江省國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標綱要》，結合黑龍江省經濟社會和醫(yī)療保障發(fā)展實際，制定本規(guī)劃。

一、發(fā)展基礎

“十三五”以來，省委、省政府始終堅持以人民健康為中心，高度重視醫(yī)療保障工作，積極推進醫(yī)療保障制度改革。在國家醫(yī)療保障局成立后，組建了省、市、縣三級醫(yī)療保障局，出臺了制度建設、基金監(jiān)管、重點改革、經辦管理、脫貧攻堅、疫情防控措施等一系列政策文件，不斷健全醫(yī)療保障制度體系。全省醫(yī)療保障事業(yè)取得長足發(fā)展，切實減輕了群眾就醫(yī)負擔，為全省決勝全面建成小康社會、決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅發(fā)揮了重要作用。

（一）“十三五”時期醫(yī)療保障事業(yè)取得顯著成效。

制度體系建設更加健全完善。落實醫(yī)療保障制度改革頂層設計，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，生育保險和職工基本醫(yī)療保險正式合并實施。全面推進重特大疾病醫(yī)療救助工作，積極支持“i龍惠?！钡绕栈菪蜕虡I(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，參與全國首批長期護理保險制度試點。初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，職工大額醫(yī)療費用補助和城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

籌資待遇政策不斷優(yōu)化提升。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險每人每年財政補助標準由2016年的420元提高到2020年的550元。截至“十三五”期末，全省基本醫(yī)療保險共覆蓋2827.3萬人。職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用報銷比例分別達到76.1%和66.7%。2019年實現(xiàn)全省城鄉(xiāng)居民大病保險政策基本統(tǒng)一。建立了城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，對惡性腫瘤、慢性病、罕見病、兒童特殊病種等疾病的保障水平進一步提升。中藥及中醫(yī)診療技術項目在基層醫(yī)療機構門診政策范圍內報銷比例達到50%以上。規(guī)范全省醫(yī)療救助政策，對減輕困難群體就醫(yī)負擔發(fā)揮了重要托底保障作用。

醫(yī)保支付機制逐步建立。全省列入DRG（按疾病診斷相關分組付費）國家級試點城市1個、DIP（按病種分值付費）國家級試點城市3個。通過醫(yī)保目錄動態(tài)調整將更多新藥、好藥按照規(guī)定的程序納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。在全國率先出臺省級醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥服務協(xié)議范本。

醫(yī)藥服務供給側改革深入推進。積極落實國家組織藥品集中帶量采購，參與區(qū)域聯(lián)盟帶量采購。與北京、天津等9省市聯(lián)合開展人工晶體類帶量采購，平均降價54%。與四川、吉林等8省份開展藥品和冠脈擴張球囊?guī)Я坎少?，分別平均降價58%和90%。指導市（地）開展基礎輸液議價采購，創(chuàng)新開展基礎輸液議價采購，建立集中采購“全國最低價”聯(lián)動機制。積極推動新增醫(yī)療服務價格項目工作，實施醫(yī)療服務價格動態(tài)調整，共調整1639項醫(yī)療服務項目價格。

基金使用監(jiān)督管理全面加強。建立定點醫(yī)藥機構全覆蓋檢查、飛行檢查、自查自糾、抽查復查等機制，引入第三方力量參與監(jiān)管，開展基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。建立基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，發(fā)揮監(jiān)管合力。建立實施舉報線索“清零”機制、掛牌督辦制度。實施打擊欺詐騙保專項行動和專項治理。出臺了《黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理暫行辦法》，推動醫(yī)療保障制度建設。

公共管理服務得到創(chuàng)新提升。全面實施醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單制度。拓寬異地就醫(yī)直接備案渠道，實現(xiàn)異地就醫(yī)住院及門診費用直接結算。推行“網(wǎng)上辦”“及時辦”“放心辦”等醫(yī)保經辦服務新模式，利用“5G+人臉識別”技術，全國首創(chuàng)視頻遠程服務平臺。醫(yī)保電子憑證激活量達750萬人，1.3萬家定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)無卡結算服務，“龍江醫(yī)?！蔽⑿殴娞栮P注人數(shù)超過54萬。公布省、市、縣三級便民服務熱線。建立醫(yī)療保障服務“好差評”制度。

高質量打贏醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。實現(xiàn)貧困人口參保全覆蓋，落實大病保險和醫(yī)療救助待遇傾斜，貧困人口個人醫(yī)療費用負擔控制在可承受范圍內，確保困難群眾“基本醫(yī)療有保障”。貧困人口實行縣域內“先診療、后付費”，67個縣（市）實現(xiàn)住院費用縣域內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，13個市（地）實現(xiàn)市域內“一站式”結算服務。

織密疫情防控醫(yī)療保障網(wǎng)。嚴格落實“兩個確保”“五個辦”。對職工醫(yī)保單位繳費部分實行階段性減半征收，對困難企業(yè)和靈活就業(yè)人員實行延期繳費政策，向定點醫(yī)療機構預付醫(yī)?；稹Ｔ谌珖氏乳_展新冠病毒檢測試劑集中采購工作，3次下調核酸檢測政府指導價格。及時將治療藥品和診療項目臨時納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶﹂T診慢性病、特殊治療患者實行三個月長處方醫(yī)保報銷。對疫情防控和推動企業(yè)復工復產發(fā)揮了有效作用。

（二）“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨的形勢。

“十四五”時期是我國開啟全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程的第一個五年，是開創(chuàng)黑龍江省全面振興、全方位振興新局面的關鍵時期，也是推動全省醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期。要增強機遇意識和風險意識，準確識變、科學應變、主動求變，善于在危機中育先機、于變局中開新局，增強干勁和韌勁，迎難而上、擔當作為，積極應對各種風險挑戰(zhàn)。

機遇與優(yōu)勢。當前和今后一個時期，黑龍江省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展將面臨良好的政策機遇和穩(wěn)定的發(fā)展環(huán)境。習近平總書記多次對東北地區(qū)和黑龍江省作出重要講話、重要指示批示，黨中央、國務院出臺系列支持東北振興政策措施，要求更加關注補齊民生領域短板，讓人民群眾共享東北振興成果。省委、省政府高度重視醫(yī)療保障工作，積極貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，出臺黑龍江省實施意見，明確了今后一個時期醫(yī)療保障制度改革的總體框架，成為指導醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展的綱領性文件。《黑龍江省國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標綱要》對持續(xù)提高社會保障水平作出明確要求，為推進黑龍江省醫(yī)療保障高質量發(fā)展提供有力保障，帶來前所未有的政策機遇。黑龍江省高質量發(fā)展步伐加快，綜合實力邁上新臺階，深入推進健康龍江建設，健全優(yōu)質高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供了穩(wěn)定的環(huán)境和預期。

挑戰(zhàn)與壓力。黑龍江省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨客觀挑戰(zhàn)的同時，也遇到一些迫切需要解決的問題。從外部環(huán)境看，全省經濟呈現(xiàn)經濟總量不大、發(fā)展速度不快、發(fā)展質量不優(yōu)、內生動力不足的特點，經濟下行壓力大，地方財政增收難度加大，居民收入水平增長緩慢；人口流失和負增長加劇，老齡化程度不斷加深，退休人員數(shù)量占比持續(xù)升高，給基本醫(yī)療保險參保繳費、基金收支平衡等方面帶來壓力。從醫(yī)療保障自身運行來看，醫(yī)保制度發(fā)展不均衡、待遇保障不充分，基金支出和患者就醫(yī)明顯向大醫(yī)院集中，部分統(tǒng)籌區(qū)基金收支平衡面臨較大壓力；人民群眾對醫(yī)療保障的需求日益多元化，多層次醫(yī)療保障體系需要進一步健全；基金監(jiān)管形勢依然嚴峻，行政執(zhí)法能力不足，執(zhí)法機構有待健全；經辦資源與管理服務需求之間存在差距；醫(yī)改進入深水區(qū)，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同有待進一步加強。

二、總體要求

（一）指導思想。

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，全面貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，持續(xù)貫徹落實習近平總書記在深入推進東北振興座談會上的重要講話和對黑龍江省重要講話、重要指示批示精神，立足新發(fā)展階段，堅定不移貫徹新發(fā)展理念，積極融入新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞實現(xiàn)黑龍江全面振興、全方位振興，深入推進健康龍江建設，牢牢把握推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展主題，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，切實提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，奮力譜寫新時代黑龍江省醫(yī)療保障新篇章。

（二）基本原則。

堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，完善黑龍江省醫(yī)療保障制度，按照國家頂層設計，規(guī)范各項制度，為黑龍江省醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。始終把維護人民安全和身體健康放在首位，提供更高質量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)、更為安全的醫(yī)療保障，更好確保人民群眾基本醫(yī)療保障權益，在發(fā)展中改善民生，促進社會公平，推進共同富裕。

堅持全民參保，應保盡保。持續(xù)實施全民參保計劃，推動基本醫(yī)療保險依法覆蓋全體人民，做到應保盡保，滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。堅持盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。

堅持穩(wěn)健持續(xù)，防范風險?？茖W確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強基金預算管理和風險預警，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解各統(tǒng)籌區(qū)基金運行風險，強化基金監(jiān)管，守好人民群眾“保命錢”，切實維護好基金安全。

堅持協(xié)同治理，提質增效。深化重點領域改革，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側管理和醫(yī)藥服務供給側改革并重，準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領域和相關領域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應的機制，統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調推進，匯聚改革合力。堅持政府、市場、社會多主體協(xié)同發(fā)力，創(chuàng)新醫(yī)保治理，提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。

堅持精細管理，優(yōu)質服務。強化精細化管理，著力增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調性，從參保群眾的服務需求出發(fā)，與參保群眾建立密切長久關系，加強醫(yī)療保障信息化建設，提高管理和服務效率，提升服務質量，堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并舉，最大限度方便群眾共享醫(yī)療保障。

（三）主要目標。

到2025年，全省醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、改革協(xié)同化程度明顯提升，醫(yī)保經辦便捷程度進入全國前列。

建設公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障制度得到規(guī)范，商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等協(xié)調發(fā)展?；踞t(yī)療保險參保率持續(xù)鞏固，統(tǒng)籌層次得到提高。籌資政策更趨合理，各方籌資責任均衡，保持籌資結構穩(wěn)定。待遇保障公平適度，保障水平與經濟社會發(fā)展水平和基金承受能力更加適應，公共服務更加可及，醫(yī)療保障再分配功能進一步發(fā)揮。

建設法治醫(yī)保。全省醫(yī)療保障領域立法工作積極有序推進，單位和個人依法參保繳費，定點醫(yī)藥機構管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，醫(yī)療保障執(zhí)法人員業(yè)務能力得到提升，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會醫(yī)保法治意識明顯增強。

建設安全醫(yī)保。防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立?；疬\行安全穩(wěn)健，全方位監(jiān)管格局基本形成，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實。信息安全管理全面加強，醫(yī)療保障數(shù)據(jù)和個人信息安全得到有力保障。

建設智慧醫(yī)保。醫(yī)保信息化、標準化、智能化全面升級，全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建成使用并深入應用，醫(yī)保電子憑證普遍應用，異地就醫(yī)結算更加便捷。一體化服務水平顯著提高，醫(yī)保政務服務事項實現(xiàn)線上和窗口全部可辦。

建設協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革全面覆蓋。以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制持續(xù)完善，醫(yī)療服務價格更加科學合理，醫(yī)藥機構定點協(xié)議管理嚴格規(guī)范，基金使用效率明顯提升。

專欄1　黑龍江省“十四五”時期醫(yī)療保障主要指標

三、重點任務

（一）完善醫(yī)療保障制度體系。

推進建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，進一步強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。支持發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵社會慈善捐贈，支持慈善組織、專業(yè)社會工作機構參與醫(yī)療救助，推動醫(yī)療互助有序發(fā)展，開展長期護理保險制度試點，發(fā)揮醫(yī)療保障系統(tǒng)的集成效應。

完善基本醫(yī)保三重保障制度。堅持職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算，規(guī)范統(tǒng)一各市（地）職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。做好參保女職工生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇支付，以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用等待遇的保障政策。規(guī)范和完善大病保險及職工大額醫(yī)療費用補助。完善醫(yī)療救助制度，健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，增強醫(yī)療救助托底保障功能。

鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的醫(yī)療、疾病、照護、生育等商業(yè)健康保險產品，豐富商業(yè)健康保險產品供給。突出商業(yè)健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務能力。

穩(wěn)步推進長期護理保險制度發(fā)展。按照國家部署，穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點，完善籌資機制和待遇政策，健全待遇支付等相關標準及管理辦法。

（二）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制。

穩(wěn)步提升住院待遇保障水平。根據(jù)經濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，鞏固提高職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用報銷比例。統(tǒng)籌銜接門診待遇和住院待遇。

建立健全門診共濟保障機制。根據(jù)國家關于建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的指導意見，出臺黑龍江省實施辦法。逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，逐步提高保障水平。

專欄2　建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制

鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，將脫貧攻堅期自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金逐步統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。落實“四不摘”要求，過渡期內保持醫(yī)保扶貧政策相對穩(wěn)定。探索貧困人口分類管理、待遇細分機制，分類優(yōu)化醫(yī)保幫扶政策。建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制，確保醫(yī)保脫貧成果更加穩(wěn)固，成效更可持續(xù)。做好與農村低收入人口數(shù)據(jù)庫的信息比對和信息共享，健全農村低收入人口醫(yī)保綜合保障信息臺賬，加強信息動態(tài)管理，及時跟蹤政策落實、待遇享受情況，做好因病致貧返貧風險監(jiān)測和預警。

專欄3　有效銜接鄉(xiāng)村振興

完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。突發(fā)疫情等公共衛(wèi)生緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費，對收治患者較多的醫(yī)療機構，醫(yī)保經辦機構可預付部分資金。健全完善重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策和異地就醫(yī)結算制度。完善應急醫(yī)療救助機制。落實國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。

嚴格落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴格落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，制定黑龍江省實施細則。嚴格執(zhí)行基本制度、基本政策以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖亢蜆藴省⒉挥柚Ц兜姆秶?，推進公平適度保障。銜接國家政策，規(guī)范各地現(xiàn)有醫(yī)療保障政策，對以往出臺的與清單不相符的政策措施進行清理規(guī)范。

（三）健全基本醫(yī)療保障籌資運行機制。

深入實施全民參保計劃。堅持覆蓋全民、依法參保，推動各類人群應保盡保，鞏固提升基本醫(yī)療保險參保率。落實符合條件的困難人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼政策。進一步放開參保戶籍限制，鼓勵職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。以信息系統(tǒng)互聯(lián)互通為手段，有序清理重復參保，做實參?；A數(shù)據(jù)，形成本地區(qū)全民參保數(shù)據(jù)庫，大力提升參保質量。做好參保人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。

專欄4　深入實施全民參保計劃

完善籌資分擔和調整機制。落實基本醫(yī)療保險基準費率制度，改革職工基本醫(yī)療保險繳費方式，繳費基數(shù)由“雙基數(shù)”統(tǒng)一調整為“單基數(shù)”，按政策合理確定費率并動態(tài)調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，繳費與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，堅持以收支平衡為導向，合理增加籌資水平。加強各級財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，動員引導各類慈善組織等社會力量，加大社會資金等投入。重點探索制定應對人口老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。

提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，提高統(tǒng)籌區(qū)基金共濟能力，促進醫(yī)療保障區(qū)域公平，進一步提高統(tǒng)籌質效。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推進省級統(tǒng)籌，完善提高統(tǒng)籌層次的配套政策，夯實分級管理責任，逐步縮小市（地）域間醫(yī)?；I資、待遇保障、管理服務等差異。推進醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調。積極探索市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

（四）增強醫(yī)保支付激勵約束作用。

持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。按照管用高效原則，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。推進按疾病診斷相關分組、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費改革工作。實行醫(yī)?；鹂傤~預算管理，探索與醫(yī)療質量、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤。健全醫(yī)療保障經辦機構和醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制。探索對緊密型醫(yī)共體實施打包付費，加強監(jiān)督考核，結余留用、合理超支分擔，引導緊密型縣域醫(yī)共體更加注重疾病預防、提升基層服務能力，推動基層首診、雙向轉診。規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，推進住院分娩按病種支付、產前檢查按人頭支付，降低生育成本，發(fā)揮生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施的制度效應。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保政策，引導恢復期和康復期患者到基層就診。

專欄5　推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革

完善醫(yī)保目錄動態(tài)管理。嚴格按照國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，動態(tài)調整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，建立與省藥品集中采購及高值醫(yī)用耗材陽光采購掛網(wǎng)產品信息協(xié)同的動態(tài)更新機制。加強醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測。

（五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革。

深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。常態(tài)化制度化組織開展藥品集中帶量采購，持續(xù)擴大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍，推動集中帶量采購標準化、規(guī)范化開展。落實國家組織藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢，推進多形式省及省際聯(lián)盟集中帶量采購。進一步完善藥品和醫(yī)用耗材采購平臺機制，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立以醫(yī)保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化、統(tǒng)一高效的省級集中采購平臺。推進并規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。

完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。全面建立帶量采購與掛網(wǎng)采購相結合的集中采購工作機制、公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。建立藥品和醫(yī)用耗材集中采購及價格監(jiān)督檢查機制，強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管、智能化監(jiān)測，規(guī)范公立醫(yī)療機構的采購和使用行為。實施全省醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，運用函詢約談、成本調查、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展。

專欄6　推進全省藥品價格監(jiān)測工程

深化醫(yī)療服務價格改革。堅持公立醫(yī)療機構公益屬性，加強醫(yī)療服務價格宏觀管理，改革優(yōu)化定調價程序，探索適應經濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。按照國家部署健全醫(yī)療服務價格項目進入和退出機制，優(yōu)化新增醫(yī)療服務價格項目申報流程，促進醫(yī)療服務新技術有序創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用。健全上門提供醫(yī)療服務的價格政策。加強完善公立醫(yī)療機構價格監(jiān)測，編制醫(yī)療服務價格指數(shù)。健全完善靈敏有度的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，發(fā)揮價格合理補償功能，穩(wěn)定調價預期。加強總量調控、分類管理、動態(tài)調整、監(jiān)測考核，提高醫(yī)療服務價格治理社會化、標準化、智能化水平，控制人民群眾醫(yī)藥費用負擔，保障人民群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

促進醫(yī)藥服務資源優(yōu)化配置和高效利用。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，發(fā)揮各類公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的作用，加強分級診療體系建設，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的有效利用。統(tǒng)一完善不同級別醫(yī)療機構的差異化保障政策，拉開各級醫(yī)療機構間報銷比例差距，對緊密型醫(yī)聯(lián)體內的轉診可連續(xù)計算起付線，促進分級診療，引導合理有序就醫(yī)。支持和規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新服務模式發(fā)展，完善醫(yī)保支付、線上結算等功能。

加強醫(yī)藥服務行為監(jiān)管考核。依法加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥機構和醫(yī)藥服務人員的診療服務行為，強化診療合理性評價。建立完善臨床用藥監(jiān)測、評價和重點監(jiān)控藥品管理制度，實行不合理用藥公示和約談制度。將醫(yī)保藥物配備使用、帶量采購藥品和醫(yī)用耗材采購使用及回款情況、談判藥品采購協(xié)議簽訂情況納入醫(yī)保協(xié)議管理和醫(yī)保支付考核內容，考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。

支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。按照國家規(guī)定的調整權限和程序，將符合條件的醫(yī)療機構制劑、中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍，將符合規(guī)定的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入各級醫(yī)院門診統(tǒng)籌支付范圍，將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點管理范圍。探索符合中醫(yī)藥服務特點的醫(yī)保支付方式。開展按中醫(yī)技術水平分級定價試點工作。

（六）健全基金監(jiān)管體制機制。

加強基金監(jiān)管制度建設。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式監(jiān)督檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。持續(xù)推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制。健全協(xié)同執(zhí)法工作機制，建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機制，推進跨部門協(xié)同監(jiān)管。壓實市（地）、縣（市）政府屬地責任。

全面建立智能監(jiān)控體系。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設，嚴格落實政務信息系統(tǒng)整合共享要求，建立和完善省級集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)，推動與黑龍江省“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)全面對接，加強大數(shù)據(jù)應用，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。對接定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)系統(tǒng)，加強對臨床診療行為的引導和審核，強化對就醫(yī)過程的事前提醒、事中事后監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材進銷存監(jiān)測。

專欄7　全面建立智能監(jiān)控體系

推進醫(yī)療保障信用體系建設。加快構建以信用管理為基礎的新型醫(yī)療保障監(jiān)管機制。促進醫(yī)療保障基金安全、高效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作。加快建立定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用分級分類評價制度，健全醫(yī)保醫(yī)師藥師積分管理制度，將信用評價結果及醫(yī)藥機構綜合績效考評結果與醫(yī)保預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關聯(lián)，并將醫(yī)保監(jiān)管結果納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管考核體系，與從業(yè)人員的職稱評聘、職務晉升、績效分配等相掛鉤。

專欄8　推進醫(yī)療保障信用體系建設

加強基金預算管理和風險預警。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務支付、地區(qū)內就醫(yī)與轉外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經辦機構按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)?；穑岣哚t(yī)?；鹗褂每冃?。根據(jù)國家部署，探索開展跨區(qū)域基金預算試點。加強預算執(zhí)行過程監(jiān)督，按照國家統(tǒng)一要求實施預算績效管理。在國家績效評價指標體系基礎上，開展符合黑龍江省醫(yī)療保障實際的基金運行評價，建立健全基金運行評價指標體系，加強評價結果運用，壓實各統(tǒng)籌區(qū)基金管理責任。開展基金中長期精算，健全基金運行監(jiān)測分析機制，強化風險評估和預警。落實醫(yī)保、財政、銀行、稅務對賬機制，防止發(fā)生系統(tǒng)性風險。

完善社會監(jiān)督制度。建立政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動機制，積極動員全社會參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構建基金安全防線。健全完善欺詐騙保行為舉報投訴獎勵機制和重要情況報告制度。醫(yī)療保障經辦機構定期向社會公布基本醫(yī)療保險參保情況以及基金收入、支出、結余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

（七）持續(xù)提升經辦管理服務水平。

健全經辦管理服務體系。創(chuàng)新構建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理服務體系，基本實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）覆蓋。落實國家醫(yī)療保障公共服務和稽核監(jiān)管標準，實現(xiàn)全省縣級以上經辦標準化窗口全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設，合理配置工作人員，提升經辦服務能力，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務要求相適應的專業(yè)隊伍。加快完成石油、鐵路等行業(yè)（企業(yè)）醫(yī)療保險納入屬地管理。

專欄9　建設醫(yī)療保障經辦服務示范工程

優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。推進醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化建設，推行醫(yī)保經辦服務事項清單管理，實現(xiàn)與國家醫(yī)療保障公共服務事項清單的統(tǒng)一，推動更多政務服務事項“跨省通辦”。規(guī)范辦理環(huán)節(jié)和材料，實現(xiàn)一次告知、一表申請、一窗辦成。做好各類人群醫(yī)保關系轉移接續(xù)服務。持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算服務，明確各級異地就醫(yī)業(yè)務管理、基金管理和信息管理崗位職責。根據(jù)不同年齡層次人群需求，特別是適應老年人口和人口流動需要，建立線上線下相結合的公共服務模式。暢通醫(yī)保咨詢服務渠道，加強智能服務能力建設。按照國家和黑龍江省統(tǒng)一要求，深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設，全面實施“好差評”制度，持續(xù)做好醫(yī)療保障服務熱線工作，實現(xiàn)參保群眾醫(yī)療保障服務“辦事不求人”。

專欄10　醫(yī)療保障政務服務提升工程

創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。全面實施醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理辦法。完善黑龍江省醫(yī)保協(xié)議范本，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。支持符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、基層醫(yī)療機構等醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點范圍。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。制定定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法，強化評價結果使用，完善定點醫(yī)藥機構退出機制，健全激勵約束機制，促進定點醫(yī)藥機構加強內部管理。健全醫(yī)藥機構與經辦機構間信息溝通機制。

持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。推進醫(yī)療保障經辦機構法人治理。支持引入信息技術服務機構、商業(yè)保險機構、社會服務機構等第三方力量參與醫(yī)保經辦服務。探索建立醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦機構、參保人代表、藥品生產流通企業(yè)等醫(yī)保利益相關方定期協(xié)商機制，增進各利益主體共識。加強大數(shù)據(jù)開發(fā)、分析、利用，強化數(shù)據(jù)應用，為科學決策、精細治理提供數(shù)據(jù)支撐，構建共建共享的醫(yī)保治理格局。

（八）加快醫(yī)保信息化建設。

推進全省醫(yī)保信息系統(tǒng)建設。加快推進全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺系統(tǒng)落地，實現(xiàn)與全國互聯(lián)互通。全面推進和拓展信息系統(tǒng)功能應用，建立健全安全管理體系和運行維護體系。加強數(shù)據(jù)共享和大數(shù)據(jù)開發(fā)應用，擴大醫(yī)保電子憑證應用。依托全省一體化在線政務服務平臺建設醫(yī)保網(wǎng)上大廳，并向“全省事”APP延伸，實現(xiàn)各項業(yè)務信息化、電子化服務，健全部門間信息互認交換機制和實時數(shù)據(jù)共享機制，實現(xiàn)服務對象精準識別、精細服務，推進醫(yī)療保障公共服務均等可及。

專欄11　提高醫(yī)保信息化水平工程

完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務定點協(xié)議管理，進一步健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策。將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，健全互聯(lián)網(wǎng)診療收費政策，加強使用管理，支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務可持續(xù)發(fā)展。

（九）加強人才干部隊伍建設。

實施人才干部培養(yǎng)和引進計劃。認真落實新時代黨的組織路線，堅持好干部選拔標準，把制度執(zhí)行力和治理能力作為干部選拔任用、考核評價的重要依據(jù)。實施醫(yī)療保障干部全員培訓，開展多種形式掛職交流，建立常態(tài)化、系統(tǒng)化的專業(yè)人才培訓機制，堅持存量和增量并重，建設專業(yè)人才隊伍。突出培養(yǎng)中青年醫(yī)療保障領軍人才，造就醫(yī)保改革管理中堅隊伍；聚智引才，暢通渠道，創(chuàng)新政策，吸引優(yōu)秀人才，壯大和充實黑龍江省醫(yī)療保障專業(yè)隊伍。

專欄12　人才隊伍建設工程

強化基金監(jiān)管機構隊伍建設。積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管，包括財務、法律、醫(yī)學、信息等專業(yè)人員，強化基金監(jiān)管力量，組建專業(yè)的第三方監(jiān)管隊伍。促進行政執(zhí)法制度化、規(guī)范化和法制化建設，提高執(zhí)法人員素質和執(zhí)法水平。加大各級財政對醫(yī)?；鸨O(jiān)管投入，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和水平。

推進醫(yī)療保障智庫建設。建立黑龍江省醫(yī)療保障高端智庫和研究機構，鼓勵高等院校、科研機構等與醫(yī)療保障部門深入開展合作。對本省醫(yī)療保障改革發(fā)展中的重大議題開展聯(lián)合研究，充分發(fā)揮智庫對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的決策支持和技術支撐作用。

四、保障措施

（一）健全實施機制。

建立規(guī)劃實施工作機制，細化責任分工，組織開展規(guī)劃實施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結評估，強化監(jiān)測評估結果應用，確保規(guī)劃約束性指標、專欄和重點任務的實施質量和效果。建立規(guī)劃實施群眾監(jiān)督制度，鼓勵參保群眾通過互聯(lián)網(wǎng)等多種途徑提出對規(guī)劃實施的意見和建議。加強財政預算與規(guī)劃實施的銜接，統(tǒng)籌資金支持規(guī)劃重點項目和重大工程的實施。強化政策協(xié)同和工作協(xié)同，建立部門聯(lián)動協(xié)作機制，加強醫(yī)療保障與發(fā)展改革、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、民政、稅務、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、公安、審計等部門的溝通協(xié)調，促進信息交換和互通共享。

（二）強化法治支撐。

在國家醫(yī)療保障法律體系下，積極推進全省醫(yī)療保障領域立法工作，推動出臺《黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例》，強化醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的法治保障。嚴格規(guī)范行政執(zhí)法行為，落實國家醫(yī)保局關于行政處罰中執(zhí)法權限、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序等方面的規(guī)范化管理文件要求，加強執(zhí)法監(jiān)督，全面落實行政執(zhí)法三項制度，確保依法履職。強化專業(yè)執(zhí)法人員業(yè)務培訓，建立健全學法用法機制，提高各級醫(yī)保部門人員尊法學法守法用法水平。加強普法宣傳教育，將普法工作融入日常工作，引導全社會增強醫(yī)保法治意識和法治觀念。

（三）營造良好氛圍。

加強規(guī)劃宣傳，把握正確的輿論引導，充分展示“十四五”時期黑龍江省醫(yī)療保障發(fā)展宏偉藍圖。加強政策解讀，及時回應社會各界關切，合理引導社會預期。調動社會各界參與規(guī)劃實施的主動性和創(chuàng)造性，最大限度匯聚人民群眾的力量和智慧，形成群策群力、共建共享的生動局面。發(fā)揮新聞媒體、群眾社團的橋梁和監(jiān)督作用，在全社會營造關心規(guī)劃、自覺參與規(guī)劃實施的良好氛圍，促進本規(guī)劃有效實施。