中商情報網(wǎng)訊：醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（國辦發(fā)〔2021〕36號）《新疆維吾爾自治區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》（新政發(fā)〔2021〕26號），編制本規(guī)劃。本規(guī)劃是“十四五”時期指導(dǎo)全區(qū)醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南。

第一章發(fā)展基礎(chǔ)與發(fā)展環(huán)境

第一節(jié)發(fā)展基礎(chǔ)

制度體系不斷健全。制定和實施《關(guān)于深化自治區(qū)醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（新黨發(fā)〔2020〕20號）。建成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病保險制度，實施全民人身意外傷害保險政策。建立健全城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制。貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度保障范圍。完善生育保險政策，提高參保女職工生育保險津貼享受天數(shù)。開展長期護(hù)理保險制度試點。

重點改革縱深推進(jìn)。開展多元復(fù)合式支付方式改革，烏魯木齊市率先開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點，阿克蘇地區(qū)和哈密市開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費試點，烏魯木齊市、伊犁州和博州開展日間病房等付費試點。推進(jìn)按病種付費改革，發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費的病種推薦目錄。深化藥品和醫(yī)用耗材改革，落實國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購中選結(jié)果，啟動自治區(qū)級藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。

疫情應(yīng)對措施有力。貫徹落實黨中央關(guān)于統(tǒng)籌疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的決策部署，按照自治區(qū)黨委工作安排，壓緊壓實工作責(zé)任。及時出臺待遇和支付政策，將確診和疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治。及時開展減征緩繳政策，全區(qū)累計減征職工醫(yī)療保險費47億元，為統(tǒng)籌推進(jìn)疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

發(fā)展基礎(chǔ)進(jìn)一步夯實。啟動以“智慧醫(yī)?！睘楹诵牡男畔⒒こ探ㄔO(shè)，支持發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付等新模式，推動醫(yī)保數(shù)字技術(shù)應(yīng)用和制度創(chuàng)新。全面實施醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單制度，全力推進(jìn)綜合柜員制，穩(wěn)步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”和政務(wù)服務(wù)事項“一網(wǎng)通辦”。規(guī)范醫(yī)保基金使用，強(qiáng)化預(yù)算編制和運行分析，開展基金使用專項整治工作。完善醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)則，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。強(qiáng)化醫(yī)保業(yè)務(wù)和專業(yè)能力培訓(xùn)。

群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年人均財政補(bǔ)助由2016年的420元提高到2020年的550元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報銷比例達(dá)到68.1%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與大病保險政策范圍內(nèi)報銷之和比例達(dá)到78.3%。將國家談判的221種抗腫瘤、特殊疾病、罕見病治療用藥納入醫(yī)保目錄，城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平得到提高。全區(qū)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入國家跨省異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。2020年末，全區(qū)基本醫(yī)療保險人數(shù)達(dá)到2058.62萬人，較“十二五”末增長16.26%。藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革紅利充分釋放，落實國家組織藥品集采三批次112個品種中選結(jié)果，一年減少醫(yī)療費用支出近6億元；高值醫(yī)用耗材冠脈支架均價由1.3萬元降至700元，一年減少醫(yī)療費用支出近3.2億元。

“十三五”時期全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)取得顯著成績，為“十四五”推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。同時，新疆醫(yī)療保障事業(yè)還存在一些問題和短板。主要表現(xiàn)在：全區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展存在不平衡不充分的問題，各群體之間、地區(qū)之間在醫(yī)療保險籌資、待遇等方面存在差距。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余在統(tǒng)籌地區(qū)之間、險種之間分布不均衡。醫(yī)療保障相關(guān)法律體系還不健全，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制還需不斷完善。醫(yī)療保障部門專業(yè)人員不足，基層經(jīng)辦管理服務(wù)力量還比較薄弱，醫(yī)保管理服務(wù)能力無法完全滿足群眾日益增長的醫(yī)療保障需求。

第二節(jié)發(fā)展環(huán)境

“十四五”時期是在全面建成小康社會基礎(chǔ)上，乘勢而上開啟推進(jìn)社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要時期，也是全面推動新時代符合新疆特色醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。

從國際看，當(dāng)今世界正經(jīng)歷百年未有之大變局，不穩(wěn)定性不確定性因素明顯增多，新冠肺炎疫情影響廣泛深遠(yuǎn)，世界經(jīng)濟(jì)低迷局面短期內(nèi)難以扭轉(zhuǎn)。同時，全球醫(yī)療科技領(lǐng)域創(chuàng)新突破加速推進(jìn)，以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，注重面向全人群、全生命周期的醫(yī)療服務(wù)模式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程移動醫(yī)療、智慧醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)模式呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展趨勢。

從國內(nèi)看，我國進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段后，經(jīng)濟(jì)長期向好的基本面沒有改變，以國內(nèi)大循環(huán)為主體、國內(nèi)國際雙循環(huán)相互促進(jìn)的新發(fā)展格局釋放新需求，促進(jìn)全體人民共同富裕被擺在更加重要的位置。黨中央對深化醫(yī)療保障制度改革作出了系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅強(qiáng)政治保證，為開啟新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向。

從區(qū)內(nèi)看，第三次中央新疆工作座談會提出“緊貼民生推動高質(zhì)量發(fā)展”，為新疆經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展指明了方向。黨中央在統(tǒng)籌推進(jìn)全國改革發(fā)展的進(jìn)程中，把新疆作為我國西北的戰(zhàn)略屏障、絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶核心區(qū)、西部大開發(fā)重點地區(qū)、向西開放橋頭堡，為做好新時代新疆工作提供了有力支撐。自治區(qū)黨委和政府深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題的決策部署，結(jié)合新疆實際，進(jìn)一步做出了安排部署。

“十四五”時期，新疆深入實施包括全民健康和社保擴(kuò)面在內(nèi)的“十項惠民工程”，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的宏觀環(huán)境持續(xù)向好。但與此同時，錯綜復(fù)雜的國際環(huán)境帶來新矛盾、新挑戰(zhàn)，全區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不確定因素增多，財政對民生保障領(lǐng)域投入壓力增大。隨著全區(qū)人民生活水平的提高，健康意識持續(xù)增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)需求加快升級，對高質(zhì)量醫(yī)療保障服務(wù)有更高的期待。人口老齡化加速，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復(fù)雜性、不確定性，全社會的醫(yī)療和照護(hù)成本將隨之上升。以慢性病發(fā)病率上升、呈現(xiàn)年輕化趨勢為特征的疾病譜變化，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費用變化，都對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提出新要求。

第二章繪就“十四五”發(fā)展新藍(lán)圖

第一節(jié)指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，貫徹落實中央民族工作會議和第三次中央新疆工作座談會精神，貫徹落實自治區(qū)第十次黨代會和自治區(qū)黨委十屆二中全會精神，完整準(zhǔn)確貫徹新時代黨的治疆方略，牢牢扭住社會穩(wěn)定和長治久安總目標(biāo)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，以推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展、更好解決人民群眾醫(yī)療后顧之憂為根本目標(biāo)，圍繞“公平醫(yī)保、精準(zhǔn)醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、法治醫(yī)保”建設(shè)主線，以改革創(chuàng)新為動力，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，加快建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的具有新疆特色的多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，服務(wù)健康新疆建設(shè)，努力為人民群眾提供全方位、全周期、更可靠、更充分、更有價值的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為建設(shè)新時代中國特色社會主義新疆提供有力保障。

第二節(jié)主要原則

堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強(qiáng)制度剛性約束，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，為醫(yī)療保障制度更加成熟、定型提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，深入實施健康新疆戰(zhàn)略，實現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民群眾的健康權(quán)益。

堅持公平統(tǒng)一、保障基本。依法推進(jìn)基本醫(yī)療保障覆蓋全民，堅持普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)一致，持續(xù)推動政策規(guī)范統(tǒng)一，提高基本醫(yī)療保障的公平性，增強(qiáng)對困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，有效化解重特大疾病風(fēng)險。

堅持盡力而為、量力而行?？茖W(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費責(zé)任，實事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

堅持改革創(chuàng)新、提質(zhì)增效。堅持系統(tǒng)思維，強(qiáng)化政策集成，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，統(tǒng)籌推進(jìn)存量調(diào)整和增量優(yōu)化，促進(jìn)供給側(cè)改革和需求側(cè)管理動態(tài)平衡，提高基金使用效能。

堅持協(xié)同發(fā)力、共享共治。堅持政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，實施更有效率的醫(yī)保支付，完善醫(yī)保公共服務(wù)方式方法，提升醫(yī)保治理社會化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。

第三節(jié)發(fā)展目標(biāo)

醫(yī)保制度規(guī)范統(tǒng)一?；踞t(yī)保制度更加公平規(guī)范，各方責(zé)任更加均衡，多層次醫(yī)療保障制度供給更加充分，各類醫(yī)療保障有效銜接、互為補(bǔ)充。穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機(jī)制全面建立，參保結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化?！笆奈濉逼陂g，基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。

醫(yī)保待遇公平適度?；踞t(yī)保待遇政策規(guī)范統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋。各方權(quán)利義務(wù)責(zé)任對等均衡，待遇保障機(jī)制公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，有效助力人民群眾共享改革發(fā)展成果。

醫(yī)保管理精細(xì)高效。藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用改革持續(xù)深化，醫(yī)保支付方式改革加快推進(jìn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點協(xié)議管理嚴(yán)格規(guī)范，醫(yī)保支付機(jī)制管用高效，基金管理機(jī)制建立健全，基金使用效率明顯提升，群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用有效發(fā)揮。

醫(yī)?；鸢踩煽?。黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局全面建立，醫(yī)保托底保障功能更加夯實，監(jiān)管制度體系健全完備，基金運行更加安全穩(wěn)健，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實，基金安全得到強(qiáng)力保障。

醫(yī)保服務(wù)優(yōu)質(zhì)便捷。醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)自治區(qū)、地（州、市）、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、行政村（社區(qū)）全覆蓋，醫(yī)保公共服務(wù)水平顯著提升，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率達(dá)到80%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率達(dá)到100%。

法治保障不斷完善。醫(yī)保制度法定化程度明顯提升，多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制更加健全，基金監(jiān)管制度體系更加完善，依法行政和執(zhí)法監(jiān)督取得明顯成效，個人依法參保繳費，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)。

智慧醫(yī)保全面構(gòu)建。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建成使用，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，數(shù)據(jù)安全有效保障，醫(yī)保治理現(xiàn)代化支撐能力顯著提升。專欄1“十四五”主要指標(biāo)與預(yù)期目標(biāo)指標(biāo)維度主要指標(biāo)2020年2025年目標(biāo)值牽頭單位指標(biāo)屬性參保覆蓋基本醫(yī)療保險參保率（%）>95>95自治區(qū)

醫(yī)療保障局約束性基金安全基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入（億元）261.5收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平更加適應(yīng)自治區(qū)

醫(yī)療保障局預(yù)期性基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出（億元）205.9支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng)自治區(qū)

醫(yī)療保障局預(yù)期性保障程度職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例（%）80.4保持穩(wěn)定自治區(qū)

醫(yī)療保障局預(yù)期性城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例（%）78.3保持穩(wěn)定自治區(qū)

醫(yī)療保障局預(yù)期性重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例（%）全疆70%，南疆四地州80%南疆四地州80%，其他地州70%自治區(qū)

醫(yī)療保障局預(yù)期性精細(xì)管理實行按疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例（%）-70自治區(qū)

醫(yī)療保障局預(yù)期性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%）75左右90自治區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，自治區(qū)政務(wù)服務(wù)和公共資源交易中心預(yù)期性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部高值醫(yī)用耗材金額的比例（%）--80自治區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，自治區(qū)政務(wù)服務(wù)和公共資源交易中心預(yù)期性藥品集中帶量采購品種（個）112>550自治區(qū)醫(yī)療保障局、自治區(qū)政務(wù)服務(wù)和公共資源交易中心預(yù)期性高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類）1>8自治區(qū)醫(yī)療保障局、自治區(qū)政務(wù)服務(wù)和公共資源交易中心預(yù)期性指標(biāo)維度主要指標(biāo)2020年2025年目標(biāo)值牽頭單位指標(biāo)屬性優(yōu)質(zhì)服務(wù)住院費用跨省直接結(jié)算率（%）->70自治區(qū)

醫(yī)療保障局預(yù)期性醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率（%）-80自治區(qū)

醫(yī)療保障局預(yù)期性醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率（%）-100自治區(qū)

醫(yī)療保障局約束性

第三章健全多層次醫(yī)保制度體系建設(shè)公平醫(yī)保

堅持公平適度、穩(wěn)健運行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度，鼓勵商業(yè)健康保險、慈善捐贈等協(xié)調(diào)發(fā)展。

第一節(jié)提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量

鞏固全民參保成果。按照應(yīng)參盡參、依法參保的要求，推動職工、居民等各類人群規(guī)范參保。推動職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。鼓勵和引導(dǎo)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際選擇以合適方式參加基本醫(yī)療保險。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。落實困難群眾分類資助參保政策。

優(yōu)化提升參保結(jié)構(gòu)。深入實施全民參保計劃和“社保擴(kuò)面”惠民工程，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)，逐步實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險以勞動就業(yè)人口為參保擴(kuò)面對象。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)對比，以困難群體、大中專學(xué)生（含全日制研究生）、新生兒、退役軍人等為重點，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。實行參保實名制臺賬管理，積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，實現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面，避免重復(fù)參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化參保繳費服務(wù)。深化醫(yī)療保險費征繳體制改革，拓展多樣化的參保繳費渠道，提高征繳效率。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務(wù)，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、行政村（社區(qū)）參保征繳責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，拓寬參保繳費便民渠道。鼓勵統(tǒng)籌地區(qū)五項社會保險單位參保登記互認(rèn)與信息推送共享，實現(xiàn)部門間數(shù)據(jù)信息互聯(lián)互通、共享應(yīng)用。健全流動就業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨制度參加基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接機(jī)制。

第二節(jié)完善公平適度的待遇保障機(jī)制

促進(jìn)基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。堅持基本醫(yī)保?；镜亩ㄎ?，落實基本醫(yī)療保障待遇清單制度，逐步實現(xiàn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡。職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障，基金分別建賬、分賬核算。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，完善基本醫(yī)療保險地市級統(tǒng)籌。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，分類分步推進(jìn)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。2021年建立自治區(qū)醫(yī)療保障待遇清單，實行貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動，按照“確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程”的總要求，規(guī)范醫(yī)保政策決策權(quán)限，2023年底前基本實現(xiàn)自治區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一，并與國家醫(yī)療保障待遇清單要求相一致，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化、運行可持續(xù)，糾正過度保障和保障不足的問題。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險目錄，規(guī)范醫(yī)保支付政策。

合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金承受能力，實行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平，統(tǒng)籌門診待遇和住院待遇政策銜接。健全基本醫(yī)療保險待遇調(diào)整機(jī)制。對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)保差異化的支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。健全完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，逐步提高保障水平。開展城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障和健康管理專項行動和示范城市建設(shè)，深化城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制，逐步穩(wěn)妥提高“兩病”門診用藥保障水平，推進(jìn)“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。

規(guī)范發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，探索建立大病保險可持續(xù)籌資機(jī)制，強(qiáng)化保障功能，提高保障能力。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等制度。

完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制和實時共享機(jī)制，實施分層分類救助。規(guī)范醫(yī)療救助費用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，協(xié)同實施大病專項救治。積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)個人大病救助平臺監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接，筑牢民生托底保障防線。完善疾病應(yīng)急救助管理運行機(jī)制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救助。

鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。堅持共同富裕，共享發(fā)展成果，構(gòu)建醫(yī)療保障防貧減貧機(jī)制，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。分類優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策，堅決治理過度保障，將脫貧攻堅期新疆自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金逐步統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，按照國家醫(yī)療保障局規(guī)定有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。堅持預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)有效的健康策略，統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施差別化支付政策，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

完善生育保險政策措施。積極貫徹應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略要求，落實三孩生育政策及配套支持措施，完善生育保險、生育醫(yī)療費用支付及生育津貼制度。做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進(jìn)住院分娩按病種支付、產(chǎn)前檢查按人頭支付的生育醫(yī)療費用支付方式改革，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，鞏固生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障，穩(wěn)步提高居民醫(yī)保參保人員住院分娩醫(yī)療費用報銷水平。專欄2優(yōu)化基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制重點工程1.社保擴(kuò)面工程。建立全民參保庫。建立健全與公安、民政、人社、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、司法、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，形成全區(qū)全民參保計劃庫。實行參保實名制臺賬管理。加強(qiáng)人員信息比對和共享，核實斷保、停保人員情況，精準(zhǔn)鎖定未參保人群，形成實名制參保和未參保數(shù)據(jù)庫。實行參保擴(kuò)面計劃管理。根據(jù)本地區(qū)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)，制定年度參保計劃。

2.城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障專項行動。推進(jìn)“兩病”用藥保障人群全覆蓋。衛(wèi)生健康部門規(guī)范化管理的高血壓、糖尿病人群納入醫(yī)保信息系統(tǒng)，動態(tài)更新人員信息。簡化認(rèn)定備案程序。推進(jìn)“兩病”患者健康管理全覆蓋。加大“兩病”患者健康教育和健康管理力度，提高群眾防治高血壓、糖尿病等慢性病健康意識。完善“兩病”用藥待遇保障政策?？茖W(xué)確定待遇保障水平。做好政策銜接。深化“兩病”門診用藥保障專項行動示范活動。3.貫徹落實待遇清單制度三年行動。統(tǒng)一制度框架。2021年底前，力爭實現(xiàn)14個統(tǒng)籌地區(qū)全部統(tǒng)一制度框架。清理醫(yī)療保障待遇清單外政策。2022年底前，確保14個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)制度框架統(tǒng)一，40%的統(tǒng)籌地區(qū)完成清理醫(yī)療保障待遇清單外政策。全面貫徹實施醫(yī)療保障待遇清單制度。2023年底前，所有地區(qū)全面貫徹實施醫(yī)療保障待遇清單制度，基本實現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡。

4.重大疾病救助工程。建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制。加強(qiáng)部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的納入醫(yī)療救助范圍。健全防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。強(qiáng)化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，依申請落實綜合保障政策。健全引導(dǎo)社會力量參與機(jī)制。鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展，壯大慈善醫(yī)療救助。引導(dǎo)實施合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費用。

第三節(jié)完善基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制

著眼醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、基金中長期平衡，建立健全與新疆區(qū)情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資運行機(jī)制。建立健全責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。建立職工基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率制度，合理確定費率，研究規(guī)范繳費基數(shù)。調(diào)整職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金在基本醫(yī)療保險基金中的比重。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，探索建立繳費與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，加大財政投入，優(yōu)化個人繳費和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。降低醫(yī)保赤字風(fēng)險。積極探索適應(yīng)人口老齡化的多渠道籌資機(jī)制，探索完善與之相適應(yīng)的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資機(jī)制。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資。加強(qiáng)財政對醫(yī)療救助的投入。

第四節(jié)大力發(fā)展商業(yè)健康保險

鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍。開展老年人慢性病健康管理，鼓勵商業(yè)保險將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍，加強(qiáng)早期預(yù)防、干預(yù)，降低發(fā)病率，減少醫(yī)療費用。

完善支持政策。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)面向全體基本醫(yī)保參保群體、與基本醫(yī)保保障政策相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院以及其他醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)交流合作，推動多層次醫(yī)療保險體系建設(shè)取得新進(jìn)展。按規(guī)定探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。

加強(qiáng)監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)績效評價機(jī)制。建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度，明確使用權(quán)限和流程規(guī)范。加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)醫(yī)療保險費用一并納入監(jiān)控范圍。

第五節(jié)穩(wěn)步實施長期護(hù)理保險

按照以人為本、獨立運行、保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的原則，從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，以滿足重度失能人員基本護(hù)理保障需求為重點，穩(wěn)妥開展長期護(hù)理保險制度試點。以烏魯木齊市長期護(hù)理制度試點為抓手，探索建立以單位和個人繳費為主，互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，形成與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制；建立公平適度的待遇保障機(jī)制，制定長期護(hù)理保險基本保障項目，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平；研究制定失能等級評價、護(hù)理需求評價辦法，鼓勵使用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，根據(jù)不同護(hù)理等級、服務(wù)提供方式等實行差別化的待遇保障政策。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策銜接。

第四章完善醫(yī)藥價格形成機(jī)制提供精準(zhǔn)醫(yī)藥服務(wù)

健全以市場為主導(dǎo)的藥品和醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，更好發(fā)揮政府作用，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，不斷提高價格治理能力。

第一節(jié)深化集中采購制度改革

建立健全醫(yī)藥招標(biāo)采購政策體系，規(guī)范采購行為，優(yōu)化采購流程，完善集中帶量、價格聯(lián)動、備案采購等采購方式，探索形成國家、自治區(qū)、地（州、市）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購聯(lián)動互補(bǔ)和部門間協(xié)同推進(jìn)工作新格局，推動藥品、醫(yī)用耗材集中采購工作常態(tài)化制度化開展。加快自治區(qū)醫(yī)保招標(biāo)采購子系統(tǒng)建設(shè)，推動建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，全區(qū)統(tǒng)一開放的集招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的自治區(qū)集中采購平臺，確保平臺交易、分類采購、動態(tài)調(diào)整、應(yīng)采盡采。推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和集中采購價格協(xié)同機(jī)制。完善與集中采購相配套的激勵約束機(jī)制，落實集中帶量采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店參與集中帶量采購。

第二節(jié)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，堅持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，建立科學(xué)確定、靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善調(diào)價啟動和約束條件，平衡好醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期，發(fā)揮價格合理補(bǔ)償功能，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目管理，完善定調(diào)價規(guī)則，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價格項目管理機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價格項目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價。健全醫(yī)療服務(wù)價格項目準(zhǔn)入和退出機(jī)制，完善新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理制度，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展和臨床應(yīng)用。同步加強(qiáng)考核激勵、綜合配套，不斷提高醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化水平。積極參與國家深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點，參考可復(fù)制、可推廣成熟經(jīng)驗，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。健全上門提供醫(yī)療服務(wù)的價格政策。

第三節(jié)提升醫(yī)藥價格監(jiān)測水平

完善藥品、醫(yī)用耗材價格治理機(jī)制，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材的采購價格信息監(jiān)測制度，積極參與全國交易價格信息共享機(jī)制，提升藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預(yù)警應(yīng)對能力。實施醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，升級監(jiān)測平臺，充實監(jiān)測力量，增加監(jiān)測哨點，強(qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格監(jiān)測，編制醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)，探索建立靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮價格合理補(bǔ)償功能，穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期。健全短缺藥品自治區(qū)、地（州、市）、縣（市、區(qū)）三級監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系，提升處置應(yīng)對能力。全面實施醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信息披露、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，精準(zhǔn)施策，有效傳導(dǎo)，兼顧企業(yè)合理利潤，提高醫(yī)療服務(wù)價格治理規(guī)范化、智能化水平。專欄3醫(yī)藥價格監(jiān)測重點工程1.完善監(jiān)測體系。強(qiáng)化監(jiān)測制度保障。開展普遍監(jiān)測與深度監(jiān)測相結(jié)合，多維度、多主體的連續(xù)監(jiān)測。

2.擴(kuò)大監(jiān)測范圍和內(nèi)容。實現(xiàn)以公立醫(yī)院監(jiān)測為主，逐步向社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等方面延伸。在監(jiān)測采購價格的同時，向監(jiān)測服務(wù)收費、要素成本等方面拓展。

3.加強(qiáng)醫(yī)藥價格監(jiān)測能力建設(shè)。升級監(jiān)測平臺，充實監(jiān)測力量，增加監(jiān)測哨點，提升價格監(jiān)測能力。

第四節(jié)提升醫(yī)藥產(chǎn)品保障能力

鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展，加快新藥好藥上市，促進(jìn)群眾急需的新藥和醫(yī)療器械研發(fā)使用。探索多元化擴(kuò)大集中采購參與主體范圍。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，做好短缺藥品保供穩(wěn)價。逐步建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，保障集中采購藥品供應(yīng)，促進(jìn)談判藥品落地。支持藥店連鎖化、數(shù)字化發(fā)展，更好地發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。

第五章改善醫(yī)保支付機(jī)制建設(shè)精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)

健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥談判機(jī)制，規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力。

第一節(jié)加強(qiáng)醫(yī)保目錄和醫(yī)用耗材管理

健全醫(yī)保目錄調(diào)整機(jī)制。立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步需要，建立并完善醫(yī)保目錄調(diào)整工作流程。嚴(yán)格執(zhí)行《國家藥品目錄》，將符合條件的民族藥、中藥飲片、治療性醫(yī)院制劑按程序納入醫(yī)保支付范圍。規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格項目，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保診療項目目錄。推進(jìn)醫(yī)保目錄調(diào)整的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。建立健全醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，從談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”患者用藥支付標(biāo)準(zhǔn)切入，逐步推動醫(yī)保藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接，讓更多患者用得起好藥、用得上新藥。

加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。落實落細(xì)國家醫(yī)療保障局醫(yī)保醫(yī)用耗材管理相關(guān)政策，完善醫(yī)用耗材供應(yīng)保障機(jī)制，推動制定自治區(qū)醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，逐步擴(kuò)大準(zhǔn)入范圍。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。加強(qiáng)醫(yī)用耗材交易價格的監(jiān)測。

第二節(jié)完善多元復(fù)合支付方式

完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，合理確定、動態(tài)調(diào)整醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)，推進(jìn)自治區(qū)醫(yī)療保障基金區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算。全面推行按病種付費為主的適應(yīng)不同病種、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。按照國家制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范的要求，不斷優(yōu)化醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案，提高按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費方式的統(tǒng)籌地區(qū)覆蓋率。推動按病種分值（DIP）付費工作，形成本地化的DIP病種庫，完善分值測算，提高付費精準(zhǔn)度。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策，探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。推進(jìn)門診按人頭與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的門診付費制度改革，門診慢性病按人頭付費，完善相關(guān)技術(shù)規(guī)范，規(guī)范門診付費基本單元，形成以服務(wù)能力、服務(wù)項目、服務(wù)量為基礎(chǔ)的多元復(fù)合支付方式。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，鼓勵實行中西藥同病同效同價，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。進(jìn)一步調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格，做好醫(yī)保支付與醫(yī)療控費等相互銜接。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。完善不同支付方式經(jīng)辦規(guī)程。探索推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。

第三節(jié)強(qiáng)化醫(yī)保定點管理

推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法有效實施。優(yōu)化定點管理流程，擴(kuò)大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。制定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核細(xì)則，推動定點管理與醫(yī)療質(zhì)量協(xié)議履行掛鉤，完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

第四節(jié)提升醫(yī)藥服務(wù)的可及性

發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。推動定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。對開展疑難雜癥和急危重癥救治、引進(jìn)新技術(shù)和新項目的醫(yī)保政策予以傾斜。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新模式發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材配備和使用，保障群眾基本醫(yī)療需求。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購機(jī)制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。

第五節(jié)健全醫(yī)保支付協(xié)調(diào)共治機(jī)制

建立健全協(xié)商談判機(jī)制。堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，統(tǒng)籌考慮住院與門診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。

強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索形成醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，廣泛開展醫(yī)療服務(wù)價格、藥品目錄、診療目錄協(xié)商，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商。建立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護(hù)理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判程序，構(gòu)建多方利益協(xié)調(diào)的新格局，推動政策制定更加精準(zhǔn)高效。專欄4醫(yī)保支付協(xié)調(diào)共治機(jī)制重點項目1.醫(yī)?？傤~預(yù)算管理（Globalbudget）：結(jié)合醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)，并根據(jù)分級醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診要求，將總額控制目標(biāo)細(xì)化分解到各級各類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法。探索將點數(shù)法與總額預(yù)算管理等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。

2.按病種付費：以病種為計費單位，在疾病分級基礎(chǔ)上制定病種付費標(biāo)準(zhǔn)，常用于急性住院付費，包括單病種付費。按病種分值付費（DIP）是醫(yī)保部門基于總額控制，對不同病種賦予不同分值，以患者出院累計分值與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費用結(jié)算的一種付費方式。

3.按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）：對住院醫(yī)療服務(wù)，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評價。

4.按床日付費（Perdiem）：對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。

5.按人頭付費（PayforCapitation）：依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。探索從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評估指標(biāo)明確的慢性病入手開展試點。

6.按項目付費（Feeforservices）：對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。

第六章構(gòu)建醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系提供優(yōu)質(zhì)高效經(jīng)辦服務(wù)

健全醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，統(tǒng)籌優(yōu)化線上線下公共服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。

第一節(jié)健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系

建立健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。建立覆蓋自治區(qū)、地（州、市）、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、行政村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、行政村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。大力推進(jìn)服務(wù)下沉，通過政府購買服務(wù)等方式，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的可及性。完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險健康發(fā)展、豐富產(chǎn)品品種。

第二節(jié)增強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)能力

增強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)能力。加快政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，實施統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項清單和服務(wù)流程，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。

提升公共服務(wù)質(zhì)量。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與新型服務(wù)方式“兩條腿”走路。發(fā)揮傳統(tǒng)服務(wù)方式兜底作用，提高新型服務(wù)適用性。推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。建立健全政務(wù)服務(wù)“好差評”制度，建立與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)評價體系和評價結(jié)果應(yīng)用管理辦法。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。優(yōu)化跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)，所有統(tǒng)籌地區(qū)依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺提供全國統(tǒng)一的線上備案服務(wù)，全面推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算。推進(jìn)“兩病”、門診慢特病費用跨省直接結(jié)算。

完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)管理。推動構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)定點協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策，根據(jù)服務(wù)特點完善協(xié)議管理、結(jié)算流程。

第三節(jié)健全完善醫(yī)保協(xié)議管理

簡化優(yōu)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。推動定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果與應(yīng)用掛鉤。

第四節(jié)探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新

健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，探索醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)平臺銜接。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。專欄5醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新重點工程1.縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。

2.地（州、市）、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口建設(shè)。重點向縣（市、區(qū)）傾斜。

3.醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點建設(shè)。面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、行政村（社區(qū)）兩級，結(jié)合人口分布、人口流動、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，按照評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉。

4.醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點建設(shè)。推動精細(xì)化管理，提升參保人就診體驗。

5.智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范點建設(shè)。提升經(jīng)辦管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平。

6.健全政務(wù)服務(wù)“好差評”制度。依托自治區(qū)政務(wù)服務(wù)平臺，建立差評和投訴問題調(diào)查核實、督促整改和反饋機(jī)制。及時公開政務(wù)服務(wù)情況、評價結(jié)果及整改情況等政務(wù)服務(wù)評價信息。7.推進(jìn)“跨省通辦”。推進(jìn)基本醫(yī)療保險參保信息變更、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記、基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、門診費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更等高頻政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”。加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享，提升“跨省通辦”數(shù)據(jù)共享支撐能力。

8.提升醫(yī)保數(shù)字化服務(wù)水平。推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)在醫(yī)保管理中的運用。鼓勵發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算。推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)使用。探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治、第三方藥品配送上門的服務(wù)新模式。

9.提升適老服務(wù)水平。

第七章健全基金管理和基金使用監(jiān)管建設(shè)法治醫(yī)保

加強(qiáng)基金收支平衡管理，深化基金監(jiān)管制度體系改革，加強(qiáng)基金運行管理和風(fēng)險預(yù)警，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。

第一節(jié)健全完善法制建設(shè)

制定《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障行政處罰行政裁量基準(zhǔn)》，規(guī)范自治區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)，強(qiáng)化權(quán)力監(jiān)督制約，促進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范文明執(zhí)法。完善《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范自治區(qū)各級醫(yī)療保障部門行政處罰行為。開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，引導(dǎo)全社會增強(qiáng)醫(yī)保法治意識。推行權(quán)力清單和責(zé)任清單制度，落實規(guī)范性文件合法性審核制度。嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，改進(jìn)執(zhí)法方式，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定的法制審核制度。完善行政訴訟案件處理工作機(jī)制。持續(xù)推進(jìn)簡政放權(quán)、放管結(jié)合，優(yōu)化服務(wù)，健全依法決策機(jī)制。深入實施醫(yī)保法律顧問制度。

第二節(jié)確?；鹗罩胶?/p>

逐步提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險地（州、市）級統(tǒng)籌，穩(wěn)步推進(jìn)自治區(qū)級統(tǒng)籌。穩(wěn)步提高大病保險統(tǒng)籌層次，全面做實基本醫(yī)療、醫(yī)療救助地（州、市）級統(tǒng)籌。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的管理體系，探索推進(jìn)市（地）級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。推進(jìn)服務(wù)下沉，強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌層次提高后的有序就醫(yī)管理。

加強(qiáng)基金預(yù)算管理。堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，統(tǒng)籌新疆人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率、醫(yī)療費用等因素，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。健全基金預(yù)算管理機(jī)制、運行風(fēng)險評估和預(yù)警機(jī)制，全面實施基金預(yù)算績效管理。完善基金預(yù)算編制和管理辦法，提升基金預(yù)算編制質(zhì)量，實施基金預(yù)算執(zhí)行分析報告制度，增強(qiáng)基金預(yù)算執(zhí)行約束力，提高基金使用效率。加強(qiáng)醫(yī)療救助資金預(yù)算管理，確保資金的可持續(xù)性和穩(wěn)定性。強(qiáng)化基金運行管理，建立科學(xué)的基金運行機(jī)制，合理配置自治區(qū)、地（州、市）、縣（市、區(qū)）三級的職責(zé)權(quán)限，實現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運行。完善基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付直達(dá)機(jī)制。

加強(qiáng)基金收支平衡管理。加強(qiáng)對醫(yī)療費用增長、群眾負(fù)擔(dān)水平變化監(jiān)測評價，健全基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)基金精算管理，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，定期分析基金收支運行情況。健全基金運行風(fēng)險評估預(yù)警機(jī)制，發(fā)現(xiàn)支出異常增加及時剖析原因，迅速采取應(yīng)對措施，促進(jìn)基金中長期可持續(xù)。加強(qiáng)與稅務(wù)部門的配合，暢通合作運轉(zhuǎn)機(jī)制，確保醫(yī)保費應(yīng)收盡收、足額征繳到位?？茖W(xué)合理測算確定打包總額。明確醫(yī)保基金結(jié)算程序和付款時限，及時向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費用。

第三節(jié)加強(qiáng)基金使用管理

構(gòu)建多元共治監(jiān)管機(jī)制。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管中的主導(dǎo)作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用。壓實各級政府責(zé)任，建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門聯(lián)動協(xié)同的基金監(jiān)管工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。引導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，積極發(fā)揮行業(yè)組織在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范、自律管理、失信懲戒等方面的作用。督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實自我管理主體責(zé)任，健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、價格、財務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機(jī)制，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。

建立健全監(jiān)督檢查制度。持續(xù)開展醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)督檢查工作。推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多種形式檢查制度，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。健全上下聯(lián)動機(jī)制，落實屬地管理，形成地區(qū)抽查復(fù)查、縣市現(xiàn)場檢查全覆蓋、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查常態(tài)化監(jiān)督檢查工作格局。建立部門協(xié)同機(jī)制，組織聯(lián)動檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，建立按服務(wù)績效付費機(jī)制，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。加快醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)規(guī)范化和執(zhí)法裝備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，依法保障業(yè)務(wù)用房、執(zhí)法車輛、設(shè)備、信息化及監(jiān)管經(jīng)費。

全面加強(qiáng)智能監(jiān)控。推動全區(qū)統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，實現(xiàn)智能審核全覆蓋。加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

建立綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進(jìn)部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化風(fēng)險防控，建立常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結(jié)算費用審核制度。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人依規(guī)依法嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件。

完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。增強(qiáng)公眾維護(hù)醫(yī)保基金安全意識。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，建立信息披露制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，依法依規(guī)向社會公開定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費用等數(shù)據(jù)信息，主動接受社會監(jiān)督。聘請社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。發(fā)揮專業(yè)機(jī)構(gòu)和中介組織的技術(shù)支撐和社會監(jiān)督作用。建立和完善要情報告制度，主動曝光違法典型案件。完善輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，發(fā)揮媒體監(jiān)督作用。建立和完善舉報獎勵制度。醫(yī)療保障部門會同財政部門要嚴(yán)格落實并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照規(guī)定對舉報人予以獎勵并及時兌現(xiàn)獎勵資金，激勵群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。進(jìn)一步拓展、暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，切實保障舉報人信息安全。

第四節(jié)加強(qiáng)基金運行安全管理

樹立底線思維，加強(qiáng)基金運行安全管理。建立流程控制、風(fēng)險評估、運行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)過程中的安全隱患并有效防范。建立系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，加強(qiáng)責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運行。有效防范基金運行系統(tǒng)性風(fēng)險，推動基金運行地區(qū)平衡，保持合理的基金結(jié)余水平。建立基金預(yù)算績效管理體系，合理確定績效目標(biāo)，落實各統(tǒng)籌地區(qū)管理責(zé)任，全面實施績效運行監(jiān)控，開展績效評價，提升基金管理水平。建立醫(yī)療保障專家?guī)?，引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化監(jiān)管的專業(yè)性、獨立性和權(quán)威性。專欄6基金運行安全管理重點工程1.系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。推進(jìn)烏魯木齊國家智能監(jiān)控示范點建設(shè)，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實現(xiàn)全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。

2.現(xiàn)場檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機(jī)制，堅持每年開展一次全覆蓋式現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

3.社會監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報渠道，對符合舉報受理條件的舉報線索凡接必查，查實必獎。動員社會力量參與監(jiān)管，加強(qiáng)社會監(jiān)督員隊伍建設(shè)。

4.監(jiān)管責(zé)任全覆蓋?？v向上，健全完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)地（州、市）、縣（市、區(qū)）兩級執(zhí)法檢查隊伍建設(shè)。橫向上，加強(qiáng)醫(yī)保與衛(wèi)生健康、公安、紀(jì)檢監(jiān)察、審計等部門的協(xié)同配合，發(fā)揮綜合監(jiān)管機(jī)制作用，構(gòu)建監(jiān)管合力。

5.基金監(jiān)管智能監(jiān)控。完成智能監(jiān)管信息子系統(tǒng)落地應(yīng)用，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則統(tǒng)一，并動態(tài)更新。豐富智能監(jiān)控規(guī)則庫，開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實時管理，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用，將異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍，建設(shè)智能監(jiān)控示范點。

第五節(jié)健全信用管理體系

建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報告制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考核評價機(jī)制。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度、積分管理制度，建立信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)制度。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

第八章加快醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)打造智慧醫(yī)保

加強(qiáng)戰(zhàn)略謀劃和項目設(shè)計，搭建穩(wěn)定可靠、安全高效的醫(yī)療保障信息平臺，確保網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全，實現(xiàn)醫(yī)療保障全區(qū)數(shù)據(jù)大集中、業(yè)務(wù)大貫通，推動智慧醫(yī)保便民利民。

第一節(jié)高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)新疆醫(yī)療保障信息平臺

按照國家醫(yī)療保障信息化總體部署，加快推進(jìn)自治區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，滿足全國醫(yī)保信息化“一張網(wǎng)”發(fā)展的新要求。推廣全國統(tǒng)一醫(yī)保電子憑證，形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理新模式，提升醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、平臺化、智能化水平。優(yōu)化就醫(yī)流程，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及，并向基層傾斜。提升大數(shù)據(jù)宏觀治理能力，應(yīng)用人工智能、區(qū)塊鏈、云計算等新技術(shù)，逐步實現(xiàn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的聚合貫通、深度挖掘及在線應(yīng)用，提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力。加強(qiáng)醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的采集、儲存和使用管理，逐步推動醫(yī)保公共數(shù)據(jù)資源和服務(wù)資源開放共享，實現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，促進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”。

第二節(jié)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

嚴(yán)格執(zhí)行國家15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。建立協(xié)同聯(lián)動、職責(zé)分明的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實施與監(jiān)督。樹立智慧醫(yī)療理念，運用數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)思維改進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理，建立統(tǒng)一醫(yī)保管理辦法、經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)流程和信息系統(tǒng)。加強(qiáng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推動標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實施與監(jiān)督，形成制定標(biāo)準(zhǔn)、貫徹實施、監(jiān)督評估、完善修訂的良性循環(huán)，為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供明確的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，落實國家基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單和評價監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，建立各類標(biāo)準(zhǔn)咨詢專家團(tuán)隊，提升管理服務(wù)水平。強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，推進(jìn)醫(yī)保地方標(biāo)準(zhǔn)的制定，完善落地實施長效機(jī)制。健全醫(yī)保編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保治理能力提升。

第三節(jié)提升關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施保障能力

全面落實國家網(wǎng)絡(luò)安全和關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施保護(hù)相關(guān)要求，推進(jìn)自治區(qū)醫(yī)保信息平臺網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全全生命周期管理。加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全保護(hù)，健全醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理制度，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)測評、密碼安全評估工作，開展網(wǎng)絡(luò)安全檢測和風(fēng)險評估工作。提升醫(yī)保信息平臺全域網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險防范能力建設(shè)，以統(tǒng)一購買服務(wù)的方式提高全域網(wǎng)絡(luò)安全保障能力，補(bǔ)齊全疆網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)施邊界防護(hù)短板。加強(qiáng)關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)測預(yù)警體系建設(shè)，提升全域關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施應(yīng)急響應(yīng)和恢復(fù)能力。

第九章完善保障措施確保規(guī)劃順利實施

醫(yī)療保障是實現(xiàn)廣大人民群眾“病有所醫(yī)”的關(guān)鍵性制度安排。要充分調(diào)動一切積極因素，創(chuàng)造規(guī)劃實施的必要條件和良好環(huán)境，努力確保規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)如期完成。

第一節(jié)堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)

加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅持各級黨委（黨組）在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，增強(qiáng)“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護(hù)”。將全面從嚴(yán)治黨貫穿于醫(yī)療保障部門黨的建設(shè)各方面，健全醫(yī)療保障系統(tǒng)責(zé)任落實機(jī)制。在各級黨委（黨組）領(lǐng)導(dǎo)下，把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，做好規(guī)劃重點任務(wù)分解，明確責(zé)任單位，加強(qiáng)對規(guī)劃實施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查，把規(guī)劃的重點任務(wù)落到實處。強(qiáng)化全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和行風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)紀(jì)監(jiān)督問責(zé)，營造風(fēng)清氣正的政治生態(tài)。

第二節(jié)強(qiáng)化要素支撐

強(qiáng)化財政支持。加大醫(yī)療保障事業(yè)投入力度，有效落實規(guī)劃項目。加大對兜底性、基礎(chǔ)性醫(yī)保工作的財政投入，提高資金使用管理的科學(xué)性和規(guī)范性。健全醫(yī)療保障資金分配使用管理，加強(qiáng)資金監(jiān)管和績效評價。

加強(qiáng)人才隊伍支撐。多形式、多層次、多渠道引進(jìn)醫(yī)療保障人才隊伍，加快充實基層經(jīng)辦管理隊伍，補(bǔ)齊人才隊伍短板。通過學(xué)歷教育、繼續(xù)教育、社會培訓(xùn)等多種方式培養(yǎng)醫(yī)療保障人才，提高醫(yī)療保障業(yè)務(wù)人員工作能力和管理水平。完善監(jiān)管培訓(xùn)機(jī)制，充實醫(yī)保監(jiān)管力量。強(qiáng)化醫(yī)保執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，運用國家醫(yī)保信息監(jiān)控平臺，增強(qiáng)醫(yī)保行政管理和執(zhí)法人員利用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)進(jìn)行監(jiān)管的能力，打造一支懂法、用法、守法的專業(yè)化執(zhí)法隊伍，確保醫(yī)療保障各項工作落到實處。

第三節(jié)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

推進(jìn)部門聯(lián)動。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域部門協(xié)作聯(lián)動機(jī)制，醫(yī)療保障、發(fā)展改革、公安、民政、司法、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、稅務(wù)、銀保監(jiān)等部門按照職責(zé)分工抓好落實，合理推進(jìn)規(guī)劃實施。各地建立相應(yīng)工作推進(jìn)機(jī)制，形成全區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃體系。完善監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動工作機(jī)制，形成打擊欺詐騙保行為的部門合力，有效提升醫(yī)療保障基金安全保障水平。

深化兵地融合發(fā)展。貫徹落實黨中央關(guān)于新時代推進(jìn)兵地融合發(fā)展的決策部署，堅持兵地一盤棋，健全完善兵地醫(yī)療保障工作溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，定期協(xié)商研究貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革決策部署的具體措施、國家醫(yī)療保障重大政策措施在自治區(qū)、兵團(tuán)落地實施。強(qiáng)化協(xié)同配合，推動在醫(yī)療保障監(jiān)督執(zhí)法、人才培養(yǎng)等方面深化合作。建立兵地基金監(jiān)管協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。推進(jìn)兵地醫(yī)療保障信息平臺互聯(lián)互通，加強(qiáng)醫(yī)療保險信息共享。推動兵地醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)互認(rèn)，實現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢互補(bǔ)。

第四節(jié)營造良好氛圍

運用多種媒介，采取多種方式，加強(qiáng)醫(yī)療保障政策解讀和宣傳服務(wù)，提高群眾政策知曉度，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。重要改革事項廣泛聽取意見，做好重大決策社會穩(wěn)定風(fēng)險評估。做好政府信息公開和新聞發(fā)布，及時準(zhǔn)確發(fā)布權(quán)威信息，引導(dǎo)社會輿論，充分調(diào)動各方支持配合改革的積極性和主動性。加強(qiáng)醫(yī)保文化建設(shè)，凝聚社會共識。

第五節(jié)加強(qiáng)監(jiān)測評估

規(guī)劃確定的指標(biāo)和任務(wù)，是對廣大人民群眾的鄭重承諾。要建立健全規(guī)劃監(jiān)測評估機(jī)制，評估結(jié)果是改進(jìn)醫(yī)保工作和績效考核的重要依據(jù)。積極開展規(guī)劃實施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結(jié)評估，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，暢通群眾訴求和意見表達(dá)渠道。開展部門自評與社會第三方評估相結(jié)合的規(guī)劃實施評估，提升規(guī)劃實施效能。